税收制的「长照2.0」已经上路,是否还要买商业的长照险?


有读者投书询问:「我目前单身无子女,工作已进入半退休状态,想请问您,之前看新闻说长照法已通过,那幺是否还需要买商业保险中的长照险?商业保险与政府筹办的长照险差别在哪?会不会相互重叠或冲突呢?」

在考虑要不要买商业长照险之前,我们先来了解为什幺要担心长期照顾这件事?接着认识长照双法内容以及商业长照险的保险範围,才有足够的资讯能做决策。

长期照顾将是未来严重的社会问题税收制的「长照2.0」已经上路,是否还要买商业的长照险?

台湾人口急速老化,速度在全世界中仅次于日本。10年后,每3.2个青壮年要养一个老人,每5人中就有1人是65岁以上老人;30年后,更是每3人中就有1人是老年人口。

少子化所造成的超高龄社会即将来临,扶老比持续攀升,而造成需要看护的疾病和状态主要为老年失能、失智症、脑中风、脊髓损伤、头部外伤、精神疾病、爱滋病患者、癌症末期患者以及各种退化性疾病。因此伴随而来的长期照顾问题将成为未来青壮年人口严重的负担。根据世界卫生组织推估,长期照顾潜在需求为7~9年,而国内研究台湾人一生中需要被长期照顾的时间约为7.3年,男性平均为6.4年,女性则高达8.2年。

税收制的「长照2.0」已经上路,是否还要买商业的长照险? 长照1.0 VS. 长照2.0

有鉴于此,政府于2007年实行了长照十年计画(长照1.0),提供照顾服务、居家护理、复健服务、喘息服务、交通接送、辅具服务、营养餐饮及机构服务等八大项长照服务,且政府补助70%的服务费用!

不过,在预算有限的状况下,长照1.0有许多限制,如申请条件严苛、服务给付缺乏弹性和照顾服务员人力不足等,导致服务不够好用,也仅有25.6%的民众知道有相关服务与补助。

因此,政府开始推动长照十年2.0,以弥补1.0的限制。其中与服务提供、专业人员和机构管理,以及经费来源有关的《长期照顾服务法》已于2015年立法院三读通过,于2017年6月正式施行;而与保险费率、负担比率、申请核定、保险给付及经费管理等相关的《长期照顾保险法》前年行政院已通过草案。

长照双法重点税收制的「长照2.0」已经上路,是否还要买商业的长照险? Photo Credit: GotCredit @ Flickr CC By 2.0保费来源

可分为「税收制」与「保险制」两种做法,各有其利弊,前政府规划的保险制尚未启动,便因政党轮替而全面改为税收制,并于修正了《长期照顾服务法》条文,增加遗赠税和菸税,估计每年可挹注288亿,加上卫福部等单位在该年编列预算共计177.5亿,确立了长照相关财源。

申请评估

Q1:什幺样的情况符合申请要件?
A1:身心失能(身体或心智功能部分或全部丧失,致其日常生活需他人协助者)持续已达或预期达6个月以上者,依其个人或其照顾者之需要,所提供之生活支持、协助、社会参与、照顾及相关之医护服务。→做做看,长照保险多元评估量表(P.42)

Q2:如何申请?谁来评估?
A2:填具申请书,并检附相关资料,向健保署申请保险给付(相关文件细节尚未出炉)。健保署受理申请后,进行长照需要评估,并于三十个工作日内,对于符合保险给付者,核复照顾计画;对于不符合保险给付者,回复其不符合之理由。

服务项目

Q1:服务内容?
A1:保险人评估保险对象有长照需要时,应依其照顾计画(包括长照需要等级),提供下列保险给付:

    身体照顾服务。日常生活照顾及家事服务。安全看视服务。护理服务。自我照顾能力或复健训练服务。辅具服务。家无障碍空间规划或修缮服务。交通接送服务。喘息服务。照顾训练服务。照顾谘询服务。关怀访视服务。照顾者现金给付。其他经主管机关公告之服务。(详见《长期照顾保险法》第34条、长照保险给付案例P.18〜23)

但不包括下列费用或服务:

    膳食费。住宿费。证明文件费。因同一目的已由全民健康保险取得之给付或依其他法令已由各级政府负担之费用或服务。其他经主管机关公告者。

另外,保险对象应自行负担保险给付费用之15%。

困难与挑战

政策制定最大挑战是高龄化的速度,但目前政府的脚步仍是慢半拍。卫福部预估长照2.0上路第一年,照护人力的缺口将近5,000人到10,000人,目前已拟定二度就业人力回流计画、引进相关科系毕业生计画、教育部青年领航计画...等因应措施。此外,长照财源依赖「税收制」是否可靠?经费是否充足?还是应该开办长照保险?如同全民健保、国民年金等,还有待观察。

商业长照险的理赔标準依条款而异

依长照法预计财源,若平均分配到每位失能者身上,每月能获得的给付金额约为5,000元(先不论是金额还是服务),显然无法提供一定品质以上的照护,民众们仍需自行準备,以防万一。至于能否藉由商业长照险来做準备?必须先了解长照险的保障範围。

以某保单条款为例,其定义「长期照顾状态」需符合二项情形之一者:

一、生理功能障碍:被保险人经专科医师依巴氏量表(Barthel Index)或依其它临床专业评量表诊断判定,其进食、移位、如厕、沐浴、平地行动及更衣等六项日常生活自理能力(Activities Daily Living ADLs)持续存有三项(含)以上之障碍。

前述六项日常生活自理能力(ADLs)存有障碍之定义如下:

    进食障碍:须别人协助才能取用食物或穿脱进食辅具。移位障碍:须别人协助才能由床移位至椅子或轮椅。如厕障碍:如厕过程中须别人协助才能保持平衡、整理衣物或使用卫生纸。沐浴障碍:须别人协助才能完成盆浴或淋浴。平地行动障碍:虽经别人扶持或使用辅具亦无法行动,且须别人协助才能操作轮椅或电动轮椅。更衣障碍:须别人完全协助才能完成穿脱衣裤鞋袜(含义肢、支架)。

二、认知功能障碍:被保险人经专科医师诊断判定为失智状态(係指按「国际疾病伤害及死因分类标準」第九版(ICD-9CM)编号第二百九十号、第二百九十四号及第三百三十一号点零所称病症,如附表三)并有分辨上障碍,且依临床失智量表(Clinical Dementia Scale,CDR)评估达中度(含)以上(即2分以上)或简易智能测验(Mini Mental State Examination,MMSE)达中度(含)以上(即总分低于18分)者:

    时间的分辨障碍:经常无法分辨季节、月份、早晚时间等。场所的分辨障碍:经常无法分辨自己的住居所或现在所在之场所。人物的分辨障碍:经常无法分辨日常亲近的家人或平常在一起的人。

由以上条款可以了解要符合长照险的理赔标準有一定难度,加上目前市面上的长照险都是「终身型」险种(有定期型的麻烦告诉我),要保到足够的额度所需负担的代价太大,因此我建议选择保障範围较广的「定期型」残废险与残扶险,来移转残废及大部分长期照顾状况下的风险(但没有一种险种能完全取代另一种),并将省下来的保费,做好退休规划,累积足够的资产,才是长远之计。

最后附上《长期照顾保险经验资料统计分析》提供参考,可以看出两项重点:

    男性长期照顾确诊率高于女性,更需要相关保障,但女性投保率却高于男性。近17年的理赔率=0.148%(初次申领长看保险金 / 累计投保件数),不过实际经验资料需要长时期累积,数据才更有参考性。

延伸阅读

介护VS.长照,台日辅具观点大不同未来,谁来牵我走、伴我走?长照2.0,失智照护更有力?
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